lunes, 21 de julio de 2014

Puntos de sutura, tratamiento médico, analgesia y antibióticos en el delito de lesiones


Recordamos, antes de nada, que respecto a las tiras de aproximación ya hablamos en ESTE POST.

La reciente STS 2901/2014, de 9-VII, ponente Excmo. Juan Ramón Berdugo de la Torre, estima un recurso de la Fiscalía contra una sentencia de la Audiencia de Barcelona.

La Audiencia dio por probado el hecho de que un sujeto sufrió “una herida contusa en dorso nasal de 5 cm que afectó a la piel y tejido celular subcutáneo ... de la que curó a los 10 días, 5 de ellos impeditivos para la actividad habitual, administrándole puntos de sutura por planos... pautándosele igualmente antibióticos, frió local y analgésicos... quedándose como secuela cicatriz en el dorso nasal que comporta un perjuicio estético ligero”. La Audiencia consideró que estos hechos constituían falta de lesiones, mientras que para el fiscal es delito de lesiones con instrumento peligroso (148. 1 Cp). Lo que es lo mismo, la diferencia entre 2 meses de multa y 2 años de prisión.

Señala el TS en el Fundamento Jurídico 1º:
1º.- Como hemos dicho en recientes SSTS. 180/2014 de 6.3 , 34/2014 de 6.2 , el tratamiento medico -por todas SSTS. 153/2013 de 6.3 , 650/2008 de 23.10 , es un concepto normativo que, en ausencia de una definición legal, debe ser alcanzado mediante las aportaciones doctrinales y jurisprudenciales que otorgan al mismo la necesaria seguridad jurídica que la interpretación del tipo requiere.

La propia expresión típica del art. 147 del Código Penal nos permite delimitar su alcance. Así nos señala que el tratamiento médico debe ser requerido objetivamente para alcanzar la sanidad, lo que excluye la subjetividad de su dispensa por un facultativo o de la propia víctima. Además, debe trascender de la primera asistencia facultativa, como acto médico separado, y no se integra por la dispensada para efectuar simples vigilancias o seguimientos facultativos.

De ahí que jurisprudencialmente se haya señalado que por tal debe entenderse "toda actividad posterior a la primera asistencia... tendente a la sanidad de las lesiones y prescrita por un médico". "Aquel sistema que se utiliza para curar una enfermedad o para tratar de reducir sus consecuencias, si aquella no es curable, siendo indiferente que tal actividad posterior la realiza el propio médico o la ha encomendado a auxiliares sanitarios, también cuando se imponga la misma al paciente por la prescripción de fármacos o por la fijación de comportamientos a seguir, quedando al margen del tratamiento médico el simple diagnóstico o la pura prevención médica".

En efecto prescindiendo de la mera asistencia, el tratamiento de que habla el legislador es médico o quirúrgico. El primero es la planificación de un sistema de curación o de un esquema médico prescrito por un titulado en Medicina con finalidad curativa, el tratamiento quirúrgico es aquel, que por medio de la cirugía, tiene la finalidad de curar una enfermedad a través de operaciones de esta naturaleza, cualquiera que sea la importancia de ésta: cirugía mayor o menor, bien entendido que la curación, si se realiza con lex artis, requiere distintas actuaciones (diagnóstico, asistencia preparatoria ex ante, exploración quirúrgica, recuperación ex post, etc.)

La distinción entre tratamiento y vigilancia o seguimiento médicos no es fácil de establecer. Sin embargo, existe un punto de partida claro: teniendo en cuenta el carácter facultativo de las circunstancias agravantes del art. 148 y la flexibilidad del marco penal previsto en el art. 147, cuyo mínimo puede ser reducido de una manera muy significativa, las exigencias de tratamiento médico no pueden ser excesivas, pues de lo contrario se produciría una seria desprotección del bien jurídico que tutela este tipo penal.

En este sentido se debe considerar tratamiento aquél en el que se haya recurrido a medicamentos necesarios para controlar un determinado proceso posterior a una herida, siempre que el paciente pueda sufrir efectos secundarios que importan un riesgo de una perturbación no irrelevante para su salud, teniendo en cuenta que la jurisprudencia de esta Sala viene afirmando que la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico, a que se refiere el art. 147, a añadir a la primera asistencia, ha de obedecer a razones derivadas de la naturaleza y características de la propia lesión puestas en relación con los criterios que la ciencia médica viene observando en casos semejantes. Si aplicando tales criterios médicos al caso según sus particularidades concretas, se hace necesario el tratamiento médico o quirúrgico posterior a los primeros cuidados facultativos, se está ante el delito de lesiones y no ante la falta. Y ello prescindiendo de lo que realmente haya ocurrido en el caso concreto, pues puede suceder que el lesionado prefiera curarse por sí mismo o automedicarse o ponerse en manos de persona carente de titulación, de modo tal que, aunque se hubieran producido daños en la integridad corporal o en la salud física o mental necesitados de ese tratamiento médico o quirúrgico, éste, de hecho, no se hubiera producido, (SSTS. 614/2000 de 11.4, 1763/2009 de 14.11), de lo contrario, quedaría en manos de la víctima el considerar el hecho como falta o delito, si desoye, si oye respectivamente, la indicación medica.

2º.- Asimismo en cuanto al tratamiento quirúrgico debemos insistir que existe siempre que se actúa médicamente sobre el cuerpo del paciente de forma agresiva, como ocurre cuando se abre, se corta, se extrae o se sutura, es decir siempre que la curación se persigue mediante la intervención directa en la anatomía de quien la necesite, (SSTS. 592/99 de 15.4, 898/2002 de 22.5 , 747/2008 de 11.11).

Por tanto, por tratamiento quirúrgico debe entenderse la realización de cualquier intervención médica de esta naturaleza (cirugía mayor o cirugía menor), que sea objetivamente necesaria para reparar el cuerpo humano o para restaurar o corregir cualquier alteración funcional u orgánica producida por las lesiones (STS. 1021/2003 de 7.7). Bien entendido que el término "además" no puede tener otro sentido que destacar, si la primera actuación médica sólo se limita a la mera e inicial asistencia facultativa o excede de ella, aunque, en ocasiones coincida en el tiempo y se confunda con la misma. Tal coincidencia temporal, no debe impedir el deslinde de la conceptuación de dichas actuaciones médicas (SSTS. 1021/2003 de 7.7, 1742/2003 de 17.12).

En este sentido la STS. 1100/2003 de 21.7, ya recordó que el concepto de tratamiento médico (o quirúrgico) no es incompatible con el de primera asistencia. Los tratamientos quirúrgicos, aún en los casos de cirugía menor -siempre necesitan cuidados posteriores- aunque de hecho no los preste una persona titulada-, que han de tener una prolongación en el tiempo, lo que excluye la posibilidad de aplicar la norma correspondiente a la falta.

3º.- Y en cuanto a los puntos de sutura, el acto de costura con que se reúnen los labios de una herida, precisa para restañar el tejido dañado y volverlo al estado que tenía antes de producirse su agresión, supone en principio, tratamiento quirúrgico, aunque se trate de cirugía menor ( SSTS. 307/2000 de 22.2 , 527/2002 de
14.5, 1447/2002 de 10.9, 1724/2003 de 17.12, 50/2004 de 30.6, 979/2004 de 21.7, 1363/2005 de 14.11, 510/2006 de 9.5, 1199/2006 de 11.12, 468/2007 de 18.5, 574/2007 de 30.5, 774/2012 de 25.10 , 153/2013 de 6.3), precisándose en la STS. 321/2008 de 6.6 que si la aproximación de los bordes de una herida para favorecer la soldadura de los tejidos es una operación susceptible de realizarse en un solo acto, lo que cura realmente es la permanencia del cosido ejerciendo esa acción a lo largo de cierto tiempo, de manera que la intervención facultativa mantiene su actividad terapéutica durante todo ese periodo, en el que lesión resulta tratada  quirúrgicamente, aun cuando deba hablarse de cirugía menor.”.

La sentencia es muy clara. En resumen, todo es delito. Al menos para mí acaba ya con historias que he vivido desde que he empezado a trabajar en las que cada uno con el que te cruzas tiene una teoría distinta: que si 1 punto de sutura es delito, que si hasta 3 puntos estamos ante una falta, que si el uso de las tiras de aproximación son falta, otros te decían que delito (y cada juzgado, audiencia y fiscal con un criterio propio, lo cual es de todo menos propiciatorio de la seguridad jurídica, valor constitucionalmente protegido en el art. 9. 3 CE).

Por otra cuestión que me parece muy relevante es para aquellos casos en los que la víctima, muy especialmente en violencia de género y doméstica, si bien no exclusivamente, no quiere ir al Forense a ser explorada. El subapartado 1º anteriormente transcrito deja claro que el tratamiento lo es en abstracto (lo que cualquier persona ante esa herida hubiera necesitado para su efectiva sanidad) y no en función de si uno se automedica, o se quiere curar dejando que la naturaleza siga su curso.

El también largo fundamento jurídico 2º, hace referencia a la necesidad de los puntos de sutura y de las tiritas de aproximación, quedándome con:
Es cierto que en el plenario indicó que para la curación hubiera bastado con colocarle puntos de papel o "stir-strip", pero de ahí no puede inferirse -como hace la Sala de instancia- que esta alternativa fuese la adecuada en que la lex artis le aconsejara en detrimento de los puntos de sutura, tampoco que tal sutura fuera por complacencia o arbitraria, sino en atención del logro de los fines curativos: restaurar la integridad física del lesionado y paliar el perjuicio estético, máxime cuando en el informe forense se recoge que la cura por tal procedimiento no pudo excluir que restara cicatriz en el dorso de la nariz, lo que deja fuera de cualquier duda razonable la necesidad de aquella medida quirúrgica (STS. 1058/2012 de 18.12).

En definitiva, aunque el medico forense declarara en el plenario que la herida pudiera curar sin esas suturas, se aprecia tratamiento quirúrgico, que debe reputarse idóneo o correcto, por ser lo indicado para ese caso concreto, con exclusión de los riesgos propios de una recuperación natural (STS. 453/2000 de 14.3).

En igual sentido la STS. 1170/2010 de 26.11, en un caso en que por el medico del servicio de urgencias se aplicó a una herida en cuero cabelludo sutura con grapas que según el Medico forense no era necesaria para la curación, aunque "en la practica se colocan grapas de forma sistemática, sin que en muchos casos era necesario" por razones principalmente estéticas, y la Audiencia había considerado falta de lesiones, revocó tal pronunciamiento condenado por un delito de lesiones, argumentando que "El tribunal de instancia no contó con elementos que en el caso concreto le permitieran descartar las razones que el medico de urgencias pudo haber tenido en el momento de su intervención para dar preferencia a la sutura con grapas.

Consecuentemente tuvo por suficientes las manifestaciones de su medico que reconoce que la práctica es la habitual, sin haber podido contrastar la opinión personal de la medico forense que declaró en el juicio:
"Por otra parte, lo cierto es que la herida producida requería de una aproximación de los bordes mediante vendajes que debe llevar a cabo su medico y que, por tanto, también hubiera sido un tratamiento medico".”.

Stir strip:
Por tanto la colocación de los puntos stir-strip, supone tratamiento medico al existir un inicial pegamento tisular y posterior cura local. Siendo así procedería estimar el motivo y revocar la sentencia pues no hay motivos para negar que los puntos de sutura puestos al lesionado no hayan constituido tratamiento medico, aunque pudiera haberse empleado un tratamiento alternativo, pues en todo caso se trataría de un tratamiento medico determinado por un facultativo.”.

Analgesia y antiobióticos:
3º.- Asimismo tampoco puede aceptarse que el suministro de antibióticos y analgésicos, al no quedar acreditado que fueran necesarios para la curación y no pautados con finalidad paliativa o preventiva no sea tratamiento medico a los efectos del art. 147 CP .

Es cierto que la dispensación de fármacos (analgésicos o antibióticos) sin precisar más, esto es sin referencia a las dosis y tiempo de la medicina puede no considerarse tratamiento medico (ver STS. 891/2008 de 11.12, 724/2008 de 4.11 o la ya citada 298/2010 de 11.3, que precisó en cuanto a antiinflamatorio que no aparecía en la prueba que fuera necesario para la curación, ni ello puede deducirse directamente del hecho en que se le dispensara, entre otras razones porque los antiinflamatorios, como sucede con los analgésicos, no pocas veces se administran como paliativo de molestias leves, o incluso en prevención de ellas, no para la efectiva curación de una lesión, sin que en este caso conste el alcance e importancia curativa que pudiera tener, al no constar ni el tipo de antiinflamatorio, ni la razón de su prescripción, en el tiempo de su administración para concluir que no era posible que fuese objetivamente "necesario".”.

Estos mismos criterios se repiten en sentencias como la STS 2264/2014, de 28-V, ponente Excmo. Juan Saavedra Ruiz, que confirma una sentencia de la Sección 1ª de la Audiencia de La Coruña (Fundamento Jurídico 2º).

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